Naam:
Voornaam(-namen):
Belgisch Rijksregisternummer:	(rechtsboven op uw SIS-kaart)
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Straat:
Nummer (+ evt. busnummer):
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoon:
Welk examen wenst U af te leggen:	examen beperkt stuurbrevet examen algemeen stuurbrevet bijkomend examen algemeen stuurbrevet
Op welke datum wenst U het examen af te leggen:	10 maart 2012 (inschrijven vóór 24.02.2012). 05 mei 2011 (inschrijven vóór 20.04.2012). 17 november 2012 (inschrijven vóór 02.11.2012).
Op welke examenplaats wenst U het examen af te leggen	1982 Zemst - Elewijt (E02, E03, E06, E08, E09). 2020 Antwerpen (E02, E06, E08, E09). 3500 Hasselt (E02, E06, E08, E09). 8500 Kortrijk (E02, E03, E06, E08, E09). 9000 Gent (E02, E06, E08, E09).
Nummer van uw (eventueel) beperkt stuurbrevet:
Indien ooit reeds deelnam aan een examen, vermeld hier de organisatie: