|
|
| Naam: |
|
| Voornaam(-namen): |
|
| Belgisch Rijksregisternummer: |
(rechtsboven op uw
SIS-kaart) |
| Geboorteplaats: |
|
| Geboortedatum: |
|
| Straat: |
|
| Nummer (+ evt. busnummer): |
|
| Postcode: |
|
| Woonplaats: |
|
| E-mail: |
|
| Telefoon: |
|
| Welk examen wenst U af te leggen: |
|
| Op welke datum wenst U het examen af te leggen: |
|
| Op welke examenplaats wenst U het examen af te leggen |
|
| Nummer van uw (eventueel) beperkt stuurbrevet: |
|
| Indien ooit reeds deelnam aan een examen, vermeld hier de organisatie: |
|
| |
|